Imagen Híbrida En Neuroblastoma

INTRODUCCIÓN

El neuroblastoma es la neoplasia sólida extracraneal más frecuente en niños. Al momento del diagnóstico, el 50% de los pacientes presentan enfermedad metastásica. Estos pacientes tienen un alto riesgo de enfermedad refractaria o recurrente y un pronóstico adverso. Durante las últimas décadas, la medicina nuclear ha sido fundamental para la estadificación y la evaluación de la respuesta al tratamiento del neuroblastoma. Actualmente, la técnica de imagen nuclear estándar es la gammagrafía corporal total con meta-[ 131I ]yodobencilguanidina ([ 131I ]mIBG) en México, generalmente combinada con tomografía computarizada por emisión monofotónica con tomografía computarizada (SPECT-CT). Sin embargo, el 10% de los neuroblastomas no son ávidos por este radiofármaco y las imágenes con [131I]mIBG tienen una resolución espacial relativamente baja, lo que resulta en una sensibilidad limitada para lesiones más pequeñas, además de conferir mayor dosis de radiación al paciente. Se necesitan métodos más precisos para evaluar la extensión total del neuroblastoma debido a su comportamiento y variabilidad tumoral heterogénea con el fin de optimizar las estrategias de tratamiento. La imagen híbrida ha llevado a la introducción de radiotrazadores compatibles con la tomografía por emisión de positrones (PET) en neuroblastomas, como [ 124 I]mIBG, [18F]mFBG, [18 F]FDG, [ 18F]Octreotide, 6[18F]F-DOPA y [11 C]mHED.  La metodología PET ofrece mayores y múltiples ventajas sobre la SPECT, incluida una resolución superior y un rango tomográfico de cuerpo entero, además del beneficio de la información en las diversas secuencias al combinarlo con la resonancia magnética.

El objetivo de este caso es mostrar la precisión diagnóstica que ofrecen los diversos radiofármacos, al realizar una correcta elección de acuerdo a la naturaleza biológica del neuroblastoma y a su expresión molecular.

CASO CLÍNICO

Femenino de 7 años con diagnóstico de Neuroblastoma, se realiza PET/RM con
[18F]F-DOPA para estadiaje, con evidencia de lesión primaria a nivel de retroperitoneo y conglomerados locoregionales así como infiltración a médula ósea del esqueleto axial y apendicular (Figura 1A), posteriormente la paciente fue tratada quirúrgicamente con resección de la lesión primaria así como tratamiento con inmunoterapia y transplante autólogo de médula ósea además de radioterapia.  Al presentar refractariedad  al tratamiento comentado, se plantea la posibilidad de administrar Lutecio (177Lu) oxodotreotide, por lo que se sugiere realizar PET/RM con [18F]Octreotide para valorar expresión de receptores de somatostatina y considerar la terapia con radionúclidos para receptores de péptidos (PRRT), el estudio muestra evidencia de sobreexpresión anormal de dichos receptores en retroperitoneo, espacio subpleural izquierdo además de esqueleto axial y apendicular (Figura 1B). 

DISCUSIÓN

Como se ha comentado, actualmente la gammagrafía con [131 I]mIBG (con SPECT-CT) es la técnica de obtención de imágenes nucleares mejor establecida y de primera línea en pacientes con neuroblastoma. Sin embargo, existe un uso creciente de la obtención de imágenes PET en el neuroblastoma con múltiples ventajas sobre la SPECT, como una resolución superior, un rango tomográfico de cuerpo completo o bien por medio de las diversas secuencias de la resonancia magnética, además de cuantificación precisa de la captación del trazador y la conveniencia de tiempos de adquisición más cortos y que a menudo permiten la obtención de imágenes en un solo día.

Los tejidos malignos mayormente desdiferenciados son ávidos por  2-[ 18 F]FDG debido a una mayor tasa de metabolismo de la glucosa (Figura 2). El PET con 2-[ 18 F]FDG se utiliza cada vez más en neoplasias malignas pediátricas, incluido el neuroblastoma. Varios estudios han confirmado que la mayoría de las lesiones de neuroblastoma concentran 

2-[18F]FDG, el cual se acumula en el neuroblastoma no ávido de mIBG. El 2-
[18F]FDG se recomienda como reemplazo de [131I]mIBG en la evaluación del neuroblastoma mIBG-negativo o débilmente mIBG-positivo, y como modalidad complementaria cuando las imágenes radiológicas o los hallazgos clínicos sugieren una enfermedad más extensa que la revelada por las imágenes [131 I]mIBG. Con el desarrollo de otros blancos moleculares específicos para la detección de lesiones en neuroblastoma, entre ellos; [18F]Octreotide y 6[18F]F-DOPA (Figura 3) se puede obtener mayor especificidad y sensibilidad que la gammagrafía convencional con [ 131 I]mIBG, además de menor exposición a la radiación principalmente en glándula tiroides.

Los radiofármacos 6[18 F]F-DOPA y [ 18 F]Octreotide tienen mayor rendimiento cuando se sospechan lesiones en el cráneo. En particular, la 6[ 18 F]F-DOPA comparte la misma ruta de las catecolaminas y se puede utilizar para la obtención de imágenes de tumores neuroendocrinos con un aumento del metabolismo de las catecolaminas, que se observan principalmente en tumores del sistema nervioso simpático como el neuroblastoma, y se debe considerar como un trazador alternativo en neuroblastomas mIBG-negativos o débilmente mIBG-positivos. A su vez, los receptores de somatostatina tipo 2 (SSTR2) se expresa en gran medida en tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, feocromocitoma/paragangliomas y en la mayoría de los neuroblastomas (60-90%) La alta expresión de SSTR2 se observa principalmente en neuroblastomas más diferenciados. La imagen con análogos de catecolaminas y con péptidos radican en ofrecer de acuerdo a su biodistribución fisiológica un alto contraste focal tumor-fondo incluso para lesiones pequeñas, una menor exposición a la radiación y la posibilidad de PRRT (terapia con radionúclidos para receptores de péptidos). 

CONCLUSIONES

La heterogeneidad del neuroblastoma indica que se debe considerar la expansión a la obtención de imágenes con una combinación de radiotrazadores que utilicen diferentes objetivos moleculares. Específicamente y de forma reciente, la imagen híbrida con PET/RM ha demostrado complementar la [131I]mIBG en pacientes seleccionados. La implementación rutinaria del PET/RM con los diversos radiofármacos puede tener un papel importante para aumentar la precisión diagnóstica y, al mismo tiempo, brindar información pronóstica. Además, la identificación inmunohistoquímica rutinaria de la expresión de dianas (moleculares) en todas las muestras tumorales puede guiar la obtención de imágenes nucleares y la terapia. 

Con el desarrollo continuo de las tecnologías PET, se puede esperar una mejora adicional de la calidad de la imagen y una reducción de la exposición a la radiación. En el futuro, el PET/MRI híbrida podría eliminar la exposición a la radiación de la TC en pacientes pediátricos  y proporcionar imágenes de tejidos blandos con un alto contraste. Además, la mejor delimitación del tumor puede proporcionar información importante para la planificación de la radioterapia. En general, se espera que la PET desempeñe un papel importante en el futuro de la obtención de imágenes del neuroblastoma.